基孔肯雅熱與登革熱的鑒別與管理
基孔肯雅熱是一種類(lèi)似于登革熱的蟲(chóng)媒傳染病，自去年底在加勒比海區(qū)域出現(xiàn)病例后現(xiàn)已蔓延到加勒比海周邊及美國(guó)。本期 Medscape 發(fā)表的 CDC 專(zhuān)家評(píng)論中，就基孔肯雅與登革熱的鑒別、診斷及管理進(jìn)行了一一介紹。
病例簡(jiǎn)介
在今年 5 月，密蘇里州一位 30 歲出頭的女性前往診所就診，主訴發(fā)熱、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛 3 天。她描述了近期曾前往海地，進(jìn)行為期一周的宣教之旅，并指出自己是在返回后 3 天出現(xiàn)癥狀的。
對(duì)她進(jìn)行了登革熱（DENV）和基孔肯雅（CHIKV）病毒的血清學(xué)檢測(cè)，囑其臥床休息，并予對(duì)乙酰氨基酚止痛。數(shù)天后返回的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，抗登革熱抗體 IgG 陽(yáng)性，IgM 陰性，而抗基孔肯雅熱毒抗體 IgG 和 IgM 均為陰性。因此診斷為登革熱，并上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)。
3 周后，患者返院，訴手、腳持續(xù)性關(guān)節(jié)痛。重復(fù)登革熱和基孔肯雅熱毒血清學(xué)檢測(cè)提示，抗 -CHIKV IgM 和 IgG 抗體均為陽(yáng)性，而抗 -DENV IgG 和 IgM 抗體均為陰性?？紤]到需進(jìn)行疼痛管理，患者被轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕病專(zhuān)家進(jìn)行咨詢。
臨床醫(yī)生在評(píng)估急性發(fā)熱性疾病的患者時(shí)，需要收集患者的旅游史。如果患者曾前往熱帶的任何地區(qū)旅行，尤其是近期出現(xiàn)基孔肯雅的加勒比海和美國(guó)地區(qū)，鑒別診斷一定要想到基孔肯雅熱和登革熱。
基孔肯雅熱和登革熱都是急性發(fā)熱性疾病，以發(fā)熱、肌痛、嗜睡為特征。部分患者可能還會(huì)出現(xiàn)斑丘疹、惡心、嘔吐和頭痛。 基孔肯雅熱的特征表現(xiàn)是使人衰弱的雙側(cè)多發(fā)關(guān)節(jié)痛，以及一些病例中可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。
盡管這些癥狀和體征可幫助鑒別登革熱和基孔肯雅熱，臨床醫(yī)生對(duì)于急性發(fā)熱性疾病且近期有熱帶地區(qū)旅游史的患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮到這兩種疾病。此外還應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行其他疾病的評(píng)估，包括瘧疾、細(xì)螺旋體病和其他細(xì)菌感染。
基孔肯雅熱病毒于 2013 年末進(jìn)入加勒比海地區(qū)。直至 2014 年 9 月 5 日，加勒比海地區(qū)和美國(guó)一共報(bào)告了超過(guò) 65 萬(wàn)臨床病例。其中包括超過(guò) 750 例的旅行相關(guān)病例，患者在境外感染，返回美國(guó)后發(fā)病?；卓涎诺妮斎雽?dǎo)致佛羅里達(dá)州至少出現(xiàn) 8 例當(dāng)?shù)孬@得性感染的病例。
因?yàn)樵诩永毡群Ｋ谢卓涎帕餍械牡貐^(qū)均有登革熱的流行，而美國(guó)正在經(jīng)歷基孔肯雅的爆發(fā)，因此對(duì)從這些地區(qū)返回出現(xiàn)急性發(fā)熱性疾病的患者，對(duì)其鑒別診斷應(yīng)同時(shí)包括登革熱和基孔肯雅熱。
對(duì)疑似基孔肯雅熱和登革熱病例的診斷實(shí)驗(yàn)
在起病的前 5 天，應(yīng)對(duì)疑似病例的血清進(jìn)行 RT-PCR 檢測(cè)，以直接檢測(cè) CHIKV 或 DENV 核酸。出現(xiàn)癥狀 5 天或更長(zhǎng)時(shí)間后收集到的血清樣本則可通過(guò)免疫分析檢測(cè)抗 -CHIKV 和抗 -DENV IgM 抗體。
若最初的結(jié)果是陰性，但仍懷疑登革熱或基孔肯雅熱，應(yīng)在起病 7 天或更長(zhǎng)時(shí)間后再次收集恢復(fù)期血清，重新檢測(cè) IgM 抗體。
臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)清楚的認(rèn)識(shí)到，檢測(cè)抗 -DENV IgG 抗體對(duì)診斷急性登革熱的價(jià)值極其有限。這類(lèi)結(jié)果不能提供感染時(shí)間的信息，用病毒抗原檢測(cè)到 IgG 抗體可能意味著過(guò)去幾個(gè)月甚至幾年前的感染，并隨著時(shí)間的推移檢測(cè)結(jié)果會(huì)有波動(dòng)。
此外，對(duì)其他黃病毒屬病毒的 IgG 抗體（例如西尼羅河病毒、日本腦炎病毒、黃熱病病毒）可與 DENV 交叉反應(yīng)，因此造成假陽(yáng)性的診斷結(jié)果。盡管并不頻繁，IgM 抗體同樣會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。因此，完整的旅游史和疫苗接種史對(duì)正確解讀登革熱血清學(xué)診斷結(jié)果非常必要。
基孔肯雅熱罕見(jiàn)致命。相反的，早期識(shí)別和對(duì)住院登革熱病例恰當(dāng)?shù)呐R床管理可將病死率由 10% 降至 0.1%。因此，疑似登革熱或基孔肯雅熱患者在排除登革熱之前，應(yīng)當(dāng)按登革熱管理。
應(yīng)當(dāng)對(duì)患者是否出現(xiàn)重癥登革熱的警示癥狀進(jìn)行評(píng)估（例如，持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重的腹痛）。一旦出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)將患者收入院，密切監(jiān)測(cè)和管理。如果沒(méi)有警示癥狀，可以讓患者回家，并指導(dǎo)他們一旦出現(xiàn)警示癥狀，立刻返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院患者需密切監(jiān)測(cè)重要體征和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
大多數(shù)重癥登革熱患者在退熱后 24-48 小時(shí)出現(xiàn)上述情況，在患者還頭腦清醒時(shí)癥狀可迅速出現(xiàn)。血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)通過(guò)正確使用等張靜脈液體來(lái)維持，這在登革熱患者的管理中處于核心地位。
醫(yī)務(wù)工作者可以通過(guò)一個(gè)由 CDC 推出的免費(fèi)在線課程熟悉推薦的登革熱患者管理，臨床醫(yī)生可因此獲得四小時(shí)的繼續(xù)教育學(xué)分。
疑似登革熱或基孔肯雅熱患者的疼痛和發(fā)熱可予以對(duì)乙酰氨基酚處理。如果效果不滿意，可以考慮麻醉藥物例如嗎啡用于疼痛管理?？紤]若患者確患有登革熱，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林及其他非甾體抗炎藥不應(yīng)給予類(lèi)似患者。
如果患者發(fā)熱持續(xù)至少 48 小時(shí)，無(wú)重癥登革熱警示癥狀出現(xiàn)，且仍主訴關(guān)節(jié)痛，可以考慮 NSAIDs 類(lèi)藥物。物理治療也可能會(huì)獲益。
以本文描述的病例為例，在癥狀出現(xiàn)的第一周將基孔肯雅熱與登革熱相鑒別是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此當(dāng)患者從熱帶地區(qū)旅游歸來(lái)，出現(xiàn)急性發(fā)熱性疾病時(shí)，需要同時(shí)考慮到登革熱和基孔肯雅熱。
這類(lèi)病例需要對(duì)其進(jìn)行 RT-PCR 及 IgM 免疫分析檢驗(yàn)，并將結(jié)果上報(bào)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，僅檢測(cè)到抗 -DENV IgG 抗體陽(yáng)性并不意味著近期登革熱病毒的感染。
登革熱和基孔肯雅都是通過(guò)伊蚊傳播，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)預(yù)防登革熱和基孔肯雅感染的疫苗，降低感染風(fēng)險(xiǎn)最好的措施就是避免蚊蟲(chóng)叮咬，在室內(nèi)可使用空調(diào)或防蚊屏障裝備，而室外可使用驅(qū)蚊水，穿長(zhǎng)袖和長(zhǎng)褲。
另一重要的措施是保護(hù)疑似登革熱或基孔肯雅熱患者在起病第一周避免蚊蟲(chóng)叮咬，以防止病毒的進(jìn)一步傳播。
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